GRANTOVÁ PŘIHLÁŠKA
- fyzická, soukromá osoba
 
Vyplní NADACE ZDRAVÍ PRO MORAVU:
Pořadové číslo: Skupina projektů: Region: Cílová skupina:
 
Vyplní ŽADATEL:
Jméno a příjmení:
  
Adresa:
  
Telefon:
    
Fax: 
PSČ
E-mail:
    
www stránka:
RČ
Účel grantu:
      
Kategorie projektu:
    
Označení a název cílové skupiny:
Výše žádaného grantu:
   Kč   
Slovy:
Bankovní spojení:
   /
 
Důvod podání grantu: (představte stručně Vaše postižení , podrobně rozveďte v příloze) 
Obsah projektu: (uveďte stručně potřebu nákupu zdravotnické pomůcky, rehabilitace apod.)
Přílohy k žádosti (počet a obsah příloh):
 
Datum:             Podpis žadatele (zákonného zástupce): ..............................................
 
Tuto přihlášku lze tisknout jak vyplněnou tak prázdnou a potvrzenou zaslat na:
NADACE ZDRAVI PRO MORAVU, Klatovská 606/3, 602 00 Brno, PO BOX 1, 601 00 Brno, Brno-město
VYTISKNOUT