GRANTOVÁ PŘIHLÁŠKA
- fyzická, soukromá osoba
 
Vyplní NADACE ZDRAVÍ PRO MORAVU:
Pořadové číslo: Skupina projektů: Region: Cílová skupina:
 
Vyplní ŽADATEL:
Jméno a příjmení:
 
Adresa:
 
Telefon:
   
Fax: 
PSČ
E-mail:
   
www stránka:
Účel grantu:
     
Kategorie projektu:
   
Označení a název cílové skupiny:
Výše žádaného grantu:
     
Slovy:
Bankovní spojení:
  /
 
Důvod podání grantu: (představte stručně Vaše postižení , podrobně rozveďte v příloze) 
Obsah projektu: (uveďte stručně potřebu nákupu zdravotnické pomůcky, rehabilitace apod.)
Přílohy k žádosti (počet a obsah příloh):
 
Datum:             Podpis žadatele (zákonného zástupce): ..............................................
 
Tuto přihlášku lze tisknout jak vyplněnou tak prázdnou a potvrzenou zaslat na:
NADACE ZDRAVÍ PRO MORAVU, PO BOX 460, 660 60, Brno-město
VYTISKNOUT